Cuarta consulta

Se presenta en consultorio el hijo de un paciente masculino de 94 años. El paciente de 94 años hace meses que no concurre a visitas ya que padece cáncer en estadio avanzado, lo que le impide movilizarse, de manera que las consultas y seguimiento se realizan a través del hijo que brinda la información actualizada al médico de cabecera.
Dada la edad avanzada del paciente, se decidió desde un principio no realizar ningún tratamiento especifico, y solo tratar la sintomatología.

S   Paciente con dolor crónico incapacitante
O 
E   Etapa avanzada de cáncer con metástasis que genera dolor e incapacidad
P   Iniciar cuidados paliativos

El caso despertó las siguientes preguntas:

• ¿Qué áreas abarcan los cuidados paliativos (dolor, contención emocional, etc)?
• ¿En qué momento de una enfermedad deciden iniciarse los cuidados paliativos?

3 consultorio

 Horacio, paciente masculino de 73 años con diagnóstico de párkinson .

S: Control de salud.Cumple con la medicación para el parkinson. Toma enalapril 5mg/día. No se cuida con las comidas, aunque dice comer "sin el salero en la mesa". Dolor en las articulaciones de ambas manos que empeoran con el movimiento.
O: HTA controlada, temblores causados por su enfermedad. IMC: 28.
E: Parkinson, sobrepeso, HTA, Dolor articular en ambas manos.
P:-

Hola chicos, mi duda es la siguiente:
Que le buscaríamos de screening a un paciente como este?
Como realizamos el examen físico? habría que agregar algo de lo que ya sabemos según su edad y recomendaciones?
Y por último , podría haber alguna relación con el dolor de las articulaciones y el parkinson?

Preguntas / dudas de la UDA

Hago esto para que podamos postear las dudas que habian quedado pentientes, no se quien tiene la hoja, yo voy a responder las de la aneurisma de aorta abd.ç

Las indicaciones para la intervencion quirurgica de la aneurisma de aorta abdominal:
Paciente que porte sintomatologia a causa de la aneurisma.
Pacientes asintomaticos:
Diametro > 5.5 cms / Diametro entre 5.0 y 5.5 cms de diametro si se presenta un bajo riesgo quirurgico para el paciente (candidato quirurgico optimo) / Aneurisma de menor diametro a los mencionados pero con un crecimiento anual mayor a 0.5 cms de diametro.

En cuanto al seguimiento de las aneurismas, se puede hacer mediante ecografia o angioTC y resonancia si se dispone de ellas (muestran una imagen mas precisa del tamaño).
En aneurismas de diametro mayor a 3.5-4 cms se deben controlar cada 12 meses.
Aneurismas mayores a 4.5-5.4 centrimetos deberian monitorearse cada 6 meses. (segun el cecil, el cto recomienda seguimiento cada 3-6 meses)

Fuente: manual de medicina interna cecil y goldman y manual CTO de medicina y cirugia.

tercer consultorio (artrosis)

S: Paciente femenina de 63 años de edad con antecedente de artrosis en las articulaciones de las manos, consulta por dolor en los dedos. Cuenta que la medicacion que tomaba (artrodar) le ayudaba mucho con el dolor pero que ella misma discontinuo el tratamiento.

O:  TA: 120/75

E: Artrosis

P: Se renauda la toma de la medicacion y se le indica aplicar calor en las articulaciones dolorosas y tambien baños de parafina.

Preguntas:
¿Hay evidencia de que el producto artrodar (diacereina) es efectivo en todos los pacientes que se le indica?
¿De que manera actua el baño de parafina para la mejoria sintomatica del paciente?

Tercer Consultorio MF

S: Paciente femenina de 25 años de edad viene para un nuevo control de salud y con resultado de estudios. Refiere tener ausencia de menstruación de 2 meses de evolución y cansancio.
La paciente es obesa, pero en consultorio no se dejo pesar ni medir por lo que no tengo un BMI exacto. Es sedentaria y dice fumar 20 cigarrillos por día desde hace 8 años aunque su mamá (presente en la consulta) dice que fuma más aproximadamente dos atados). Sufre migrañas.
Es Hipotiroidea por lo que toma T4 desde hace 1 año. Tiene el antecedente de un aborto espontáneo hace 4 años después del cuál comenzó a tomar ACO.

O: Eco Transvaginal: múltiples microfoliculos de distribución predominantemente periférica. (Feb/2016 con previas normales).

     Lab: Glu 95 (nunca hiperglucemias. HbGli normal)

             Insulina serica 29.8

             El resto del laboratorio no viene al caso.
TA: 140/90. Resto del exámen físico sin alteraciones

E: Síndrome metabólico??
     SOP?
     INSULINORESISTENCIA

P: Se sugiere continuar la T4.
Se le agrega metformina en dosis crecientes hasta 850x2
Se sugiere suspender los ACO y se da consejo para que continúe cuidándose con preservativo ya que además refiere no tener pareja estable en este momento. 

Como verán es una paciente muy compleja ya que primero es muy jóven (tiene 25 años) y segundo ha generado insulino- resistencia a causa de la obesidad aunque aún no es diabética. 
Mi pregunta es: 
¿Qué harían ustedes con un paciente de este tipo en cuanto a los ACO? Tiene contraindicación relativa por ser obesa y fumadora pero el tratamiento del SOP  se realiza con ACO. 
¿Hay relación entre el SOP y la obesidad?

Saludos a todos

Tercer consultorio:

S: paciente femenina 73 años de edad.
    Consulta por no poder aumentar de peso. Refiere comer bien.
    Toma complejo B bago B1B6 B12 por dia y ensure plus

O: Laboratorio: hemograma: no anemia, pero VCM elevado.
                          Vit B12: 60 pg/ml (valor minimo 180)
                          Peso: 44,200 kg

E: Malaabsorción por BLROTH II

P: Indica prevenar.
    Analisis para control de B12 (para ver como responde al suplemento oral)
    Asesoramiento nutricional
    Recitar para evaluar peso.

Nota: gastrectomia en 2008


Preguntas: ¿ El deficit de B12  se debe a la gastrectomia?
                 
                  ¿ Y el no poder recuperar su peso?                  

Queja Cognitiva

S: Señor de 80 años, con maculopatia severa y seguera parcial, consulta porque se les olvida las cosas mas que el habitual. Refiere sedentarismo por el tema de la vision (prefiere escuchar el noticiero de la tele en casa a salir, ya que todavia no se siente adaptado por su poca vision)

O: MMT ajustado 20/24 , AVD 7/8, AIVD 4/7, TA 130/80

E: queja cognitiva

P: Solicita RMN de cerebro y les indica actividad fisica, mental y social.

Dudas:
Que indicaria el MMT ajustado?
Estaria correcto pedir RMN de cerebro en este caso? Por que?
Cuanto a la actividad social, se les plantearia algo mas?