3 consultorio

 Horacio, paciente masculino de 73 años con diagnóstico de párkinson .

S: Control de salud.Cumple con la medicación para el parkinson. Toma enalapril 5mg/día. No se cuida con las comidas, aunque dice comer "sin el salero en la mesa". Dolor en las articulaciones de ambas manos que empeoran con el movimiento.
O: HTA controlada, temblores causados por su enfermedad. IMC: 28.
E: Parkinson, sobrepeso, HTA, Dolor articular en ambas manos.
P:-

Hola chicos, mi duda es la siguiente:
Que le buscaríamos de screening a un paciente como este?
Como realizamos el examen físico? habría que agregar algo de lo que ya sabemos según su edad y recomendaciones?
Y por último , podría haber alguna relación con el dolor de las articulaciones y el parkinson?

Preguntas / dudas de la UDA

Hago esto para que podamos postear las dudas que habian quedado pentientes, no se quien tiene la hoja, yo voy a responder las de la aneurisma de aorta abd.ç

Las indicaciones para la intervencion quirurgica de la aneurisma de aorta abdominal:
Paciente que porte sintomatologia a causa de la aneurisma.
Pacientes asintomaticos:
Diametro > 5.5 cms / Diametro entre 5.0 y 5.5 cms de diametro si se presenta un bajo riesgo quirurgico para el paciente (candidato quirurgico optimo) / Aneurisma de menor diametro a los mencionados pero con un crecimiento anual mayor a 0.5 cms de diametro.

En cuanto al seguimiento de las aneurismas, se puede hacer mediante ecografia o angioTC y resonancia si se dispone de ellas (muestran una imagen mas precisa del tamaño).
En aneurismas de diametro mayor a 3.5-4 cms se deben controlar cada 12 meses.
Aneurismas mayores a 4.5-5.4 centrimetos deberian monitorearse cada 6 meses. (segun el cecil, el cto recomienda seguimiento cada 3-6 meses)

Fuente: manual de medicina interna cecil y goldman y manual CTO de medicina y cirugia.

tercer consultorio (artrosis)

S: Paciente femenina de 63 años de edad con antecedente de artrosis en las articulaciones de las manos, consulta por dolor en los dedos. Cuenta que la medicacion que tomaba (artrodar) le ayudaba mucho con el dolor pero que ella misma discontinuo el tratamiento.

O:  TA: 120/75

E: Artrosis

P: Se renauda la toma de la medicacion y se le indica aplicar calor en las articulaciones dolorosas y tambien baños de parafina.

Preguntas:
¿Hay evidencia de que el producto artrodar (diacereina) es efectivo en todos los pacientes que se le indica?
¿De que manera actua el baño de parafina para la mejoria sintomatica del paciente?

Tercer Consultorio MF

S: Paciente femenina de 25 años de edad viene para un nuevo control de salud y con resultado de estudios. Refiere tener ausencia de menstruación de 2 meses de evolución y cansancio.
La paciente es obesa, pero en consultorio no se dejo pesar ni medir por lo que no tengo un BMI exacto. Es sedentaria y dice fumar 20 cigarrillos por día desde hace 8 años aunque su mamá (presente en la consulta) dice que fuma más aproximadamente dos atados). Sufre migrañas.
Es Hipotiroidea por lo que toma T4 desde hace 1 año. Tiene el antecedente de un aborto espontáneo hace 4 años después del cuál comenzó a tomar ACO.

O: Eco Transvaginal: múltiples microfoliculos de distribución predominantemente periférica. (Feb/2016 con previas normales).

     Lab: Glu 95 (nunca hiperglucemias. HbGli normal)

             Insulina serica 29.8

             El resto del laboratorio no viene al caso.
TA: 140/90. Resto del exámen físico sin alteraciones

E: Síndrome metabólico??
     SOP?
     INSULINORESISTENCIA

P: Se sugiere continuar la T4.
Se le agrega metformina en dosis crecientes hasta 850x2
Se sugiere suspender los ACO y se da consejo para que continúe cuidándose con preservativo ya que además refiere no tener pareja estable en este momento. 

Como verán es una paciente muy compleja ya que primero es muy jóven (tiene 25 años) y segundo ha generado insulino- resistencia a causa de la obesidad aunque aún no es diabética. 
Mi pregunta es: 
¿Qué harían ustedes con un paciente de este tipo en cuanto a los ACO? Tiene contraindicación relativa por ser obesa y fumadora pero el tratamiento del SOP  se realiza con ACO. 
¿Hay relación entre el SOP y la obesidad?

Saludos a todos

Tercer consultorio:

S: paciente femenina 73 años de edad.
    Consulta por no poder aumentar de peso. Refiere comer bien.
    Toma complejo B bago B1B6 B12 por dia y ensure plus

O: Laboratorio: hemograma: no anemia, pero VCM elevado.
                          Vit B12: 60 pg/ml (valor minimo 180)
                          Peso: 44,200 kg

E: Malaabsorción por BLROTH II

P: Indica prevenar.
    Analisis para control de B12 (para ver como responde al suplemento oral)
    Asesoramiento nutricional
    Recitar para evaluar peso.

Nota: gastrectomia en 2008


Preguntas: ¿ El deficit de B12  se debe a la gastrectomia?
                 
                  ¿ Y el no poder recuperar su peso?                  

Queja Cognitiva

S: Señor de 80 años, con maculopatia severa y seguera parcial, consulta porque se les olvida las cosas mas que el habitual. Refiere sedentarismo por el tema de la vision (prefiere escuchar el noticiero de la tele en casa a salir, ya que todavia no se siente adaptado por su poca vision)

O: MMT ajustado 20/24 , AVD 7/8, AIVD 4/7, TA 130/80

E: queja cognitiva

P: Solicita RMN de cerebro y les indica actividad fisica, mental y social.

Dudas:
Que indicaria el MMT ajustado?
Estaria correcto pedir RMN de cerebro en este caso? Por que?
Cuanto a la actividad social, se les plantearia algo mas?

2 consulta

S: Paciente femenino de 43 años. Sedentaria, depresiva, cansada. Refiere haber aumentado tres kg desde la última consulta (septiembre 2015)Me pide que baje la temperatura del aire acondicoonado. ATC: madre con menopausia precoz. Control de salud. Consulta además por tratamientos hormonales para combatir los “calores”. Recuerda que a su madre le funcionaron.


O:  Llega a la consulta con los resultados de un MAPA que en promedio dieron unas TA  de 128/90.

Paciente sana, TA 128/90. Ta en consulta : 130/90. IMC: 24(normal), auscultación cardíaca normal.

E: Menopausia precoz. Tabaquista leve 1 p/year.

P: -No se le indica tratamiento para resolver los calores.
    - Intervención antitabaquica breve.
    - Acesoramiento nutricional.

Es un caso de decisiones compartidas. La paciente le cuenta al médico que años atrás su madre, quien también tiene un historia de menopausia precoz, fue tratada con hormonoterapia y le fue muy efectivo para el alivio de los síntomas. A lo que el médico, con cierta postura paternalista le dice que no es conveniente, porque se vi que aumentan el riesgo de cáncer. No dio mas explicaciones.

Mis preguntas son varias: (no me odien jaja)
a. ¿Cuáles son las causas de menopausia precoz? Debería estudiar a mi paciente?
b. ¿ Qué problemas podrían llegar a surgir en esta paciente por este hecho?
c.¿ En que consiste la terapia hormonal y porqué se dejó de usar?
d. ¿Cuáles son las alternativas a esta terapia para el alivio de los síntomas?

Paciente de 23 años consulta para control de salud. Al examen físico presenta junto al labio superior HSV. Cuenta que la primera vez que la salió uno era chica, tenía 11/12 años y después le comenzó a salir cada tanto, fundamentalmente cuando se expone al sol. 

S: Control de salud. Herpes labial.
O: HSV I
E
P: se indica tratamiento con acyclovir local sólo cuando salga el herpes. 

Pregunta: Dar acyclovir vía oral vs acyclovir local ayudaría a prevenir las recurrencias de HSV? Hay alguna medicación que pueda matar al virus?

Paciente femenina de 72 años que concurre a consultorio para control de salud. Presenta depresión hace cerca de un año, ligada a que su hija presenta falla renal y precisa un trasplante. La paciente planea ser la donante de dicho órgano, por lo cual se le realizaron extensivos estudios que ella decide traer consigo a la consulta. En estos estudios se evidencia un aneurisma de aorta cerca de los riñones, pero dado que es aún muy pequeño se le había indicado control. El resto de sus estudios son normales, excepto por un laboratorio que evidencia anticuerpos FAN positivos con titulos 1/1280.
La paciente refiere no tomar ninguna medicación y que al realizar tomas de presión arterial en su casa encuentra valores cercanos a 150.

S= Paciente femenina de 72 años, con depresión y en preparación para ser donante de órgano.
O= Presión 150/90 en consultorio. Evidencia de aneurisma de aorta, FAN titulo 1/1280
E= Paciente deprimida, probablemente hipertensa con aneurisma de aorta abdominal
P= Medicación para hipertensión, se le indica realizar mediciones de presion dos veces por semana hasta la proxima consulta (dentro de un mes y medio). Se indica interconsulta con cirugía cardiovasular para que indiquen la periodicidad de controles y evaluen su caso. Se propone interconsulta con reumatología dado el resultado de los FAN.

¿Qué importancia tiene un FAN 1/1280 en una paciente sin sintomas reumatológicos?
¿Con qué frecuencia se deben realizar controles en un aneurisma de aorta abdominal? ¿Cuál es el diámetro en el cual se decide realizar cirugia?
¿Ser hipertenso o presentar un aneurisma podrían llegar a ser contraindicaciones para donar un riñón?

Consulta 10/3 felipe (caída de cabello)

S: Paciente femenino de 18 años de edad consulta por caída de cabello y chequeo. No refiere estar bajo estrés. Dice estar comiendo saludablemente y efectuar un cuidado apropiado de su pelo.
O:   Peso 47 Kgs     Talla 1.56 Mts    BMI: 19.3    TA: 110/70    Auscultación cardíaca sin particularidades. Pilotracción negativa.
E: -
P: Se le informa al paciente que la caída del cabello no necesariamente se debe a una patología sino que puede responder al efluvio telogenico (recambio en base al tiempo). De todas maneras se le pide "Análisis de sangre de rutina".

En base a esto me surgen las siguientes preguntas:
¿Que estudios de laboratorio me permiten hacer un abordaje de comprensión frente al problema (ya sean para descartar u orientar)?
¿A que patologías podría estar relacionada la caída de cabello?

Segundo Consultorio

Paciente femenina de 70 años de edad.

S: paciente refiere dolor lumbar que irradia a pierna izquierda de varios días de evolución. Refiere debilidad muscular, lo cual le impide movilizarse. Refiere que comenzó gradualmente y que no realizo ningún esfuerzo.

O: En resonancia se observa protrusion discal, estenosis del canal lumbar.
     Peso: 56 kg.

E: ciatalgia.

P: ¿Se puede indicar un bloqueo, si se realizo uno hace 3 años?
      ¿Tendria indicacion quirurgica a su edad?

Hola a todos, mi duda es la siguiente:

S: paciente femenino, 73 años, nacida en Uruguay. Vive sola.. Viene a " reportarse". Nos cuenta que después de su cuadro de neumonía que fue tratado hace 25 días atrás. Antes de esto ya había tenido un cuadro de neumonía. Hace 3 días vino por una ITU a guardia por la que está siendo tratada en el momentode la consulta.
La paciente pregunta  si le podemos hacer una orden para las vacunas: antineumococcica y antigripal

O: La paciente está un poco afónica .Los últimos resultados de laboratorio son normales. Examen físico s/p. AVD:8/8.

E:-

P:  Se le dice a la paciente que se la llamará para ver si tiene que volverse a dar la vacuna antineumococcica. (la doctora no sabía y tenía la misma duda que yo sobre si volver a aplicarla o no) y se le deja hecha la orden por sistema ,para aplicarse la antigripal a partir del mes de abril.

Mi pregunta es la siguiente:
Esta paciente tuvo un cuadro de neumonía, no se bien la fechas. Después de esto le dieron la vacuna.
Este año tuvo nuevamente un cuadro de neumonía.
Habría que vacunarla? y si no se la hubiesen dado, eso cambiaría algo? cuales son las indicaciones y cada cuanto se da?

Saludos!

consulta control + aco + cefalea

Hola todos, el caso que elegir también trata de cefalea, pero es algo distinto de lo que pusieron, creo que sirve para enriquecer mas sobre el tema que por lo que vi es muy prevalente.

S: pcte feminino de 27 anos viene para hacerse control, tratar el dolor de cabeza y empezar uso de anticonceptivos.
Traje relatos de los momentos del los dolores que sentía los cuales tenían una frecuencia de 3 a 4 episodios por semana, el dolor en general era del tipo opresivo en la frente, aunque en algunos pocos momentos parecería pulsatil. Refiere que el dolor solo calma con  migral y niega síntomas asociados.
Ademas quiere empezar a tomar aco por estar en pareja, refiere que ya habia tomado aco anteriormente con lo cual no tuvo problemas.
Como antecedentes familiares trae que la madre es portadora del virus hiv y que tiene talasemia.

O: trae laboratorio con Hb: 11g/dl, VCM:80fL y RDW 25% (pendiente perfil ferrico y reticulocitos)
lo datos restantes eran normales. peso 78 kg, tasa 150cm, TA: 120/80. serologia hiv negativa

E: Anemia leve y cefalea tensional

P: Se solicita estudio diagnostico para talasemia, se le indica aco de bajas dosis, tratamiento preventivo de la cefalea con Tupiramato y se le agenda nueva visita en un mes

Las dudas serian;

En que situación estaría bueno pedir estudios de imagen o derivar el paciente a un especialista?
Los ACOs puede agravar este cuadro de cefalea?
Que otras indicaciones les daría?

Consulta 8/3

S: Paciente mujer de 55 años de edad consulta por control de salud

No posee antecedentes de relevancia

La paciente viene derivada de otro centro con indicacion de mamografia cada 6 meses

O: Presion arterial 120/80
E: Control de salud
P: Sangre oculta en materia fecal para rastreo de cancer colon
 

Las dudas que se me generaron fueron:

- ¿A partir de que edad se comienza a realizar el rastreo para cancer de colon? ¿SOMF es tan buen método como la colonoscopia? ¿Que opciones terapeuticas hay si da el rastreo da positivo?

- ¿La indicacion de mamografia cada 6 meses esta correcta? ¿No es mucho? ¿Cada cuanto es lo indicado en un paciente que no tiene antecedentes?

Consulta 10/3

S: Paciente de 67 años consulta por cefalea de varios dias de evolución que no cedian completamente con paracetamol. 

O: -

E: Cefalea 

P: Se le indica amitriptilina la cual no tolera y se le cambia la medicacion a propanolol.

Las dudas que se generaron fueron:

- ¿Cuales son las indicaciones de la amitriptilina? ¿Por que la paciente no la toleró?

Consulta padre-hijo

Se presenta en consultorio el hijo de un paciente masculino de 94 años. El paciente de 94 años hace meses que no concurre a visitas ya que posee un cáncer avanzado, con muchas metástasis, que no le permite movilizarse, de manera que las consultas y seguimiento se realizan a través del hijo que brinda la información actualizada al médico de cabecera.
Dada la edad avanzada del paciente, se decidió desde un principio no realizar ningún tratamiento especifico contra el cáncer y solo tratar la sintomatología.
Dado el estado de deterioro progresivo, gran dolor e incapacidad del paciente, se realizan varios planteos en la consulta acerca del medicamento y posibles artefactos ortopédicos que podrían llegar a ayudar al paciente, decidiéndose finalmente optar por cuidados paliativos.

S=Paciente con dolor crónico incapacitante
O= -
E=Etapa avanzada de cáncer con metástasis que genera dicho dolor e incapacidad
P= Iniciar cuidados paliativos

El caso despertó las siguientes preguntas:

• ¿Qué áreas abarcan los cuidados paliativos (dolor, contención emocional, etc)?
• ¿En qué momento de una enfermedad deciden iniciarse los cuidados paliativos?

Consulta día 3/3/16

El día jueves 3/3 viene al consultorio de medicina familiar una paciente femenina de 75 años de edad en sobreturno ya que el lunes 29/02 había estado internada en la guardia por presentar un síncope vasovagal. Al examen físico estaba normotensa y los ruidos cardíacos eran normales (2 ruidos en 4 focos). Su única comorbilidad era hipotiroidismo para lo cual estaba siendo correctamente tratada. 

Con este episodio sincopal ya llevaba 12/13 a lo largo de los últimos 10 años. 

En el ECG lo único que se vio fue un intervalo pr de 0.22 y 0.24 

Pregunta: ¿Puede generar un intervalo pr alargado un síncope vasovagal?

Hola a tods, recuerden que nos juntamos mañana a las 12:30 en Medicina Familiar. Saludos Dolores

Consulta 3/3

Paciente femenino de 37 años de edad se presenta en búsqueda de tener un medico de cabecera. Refiere tener episodios de dispepsia y epigastralgia por los cuales estaba acudiendo frecuentemente a guardia y para los cuales toma “megalex” (Domperidona 10 mg, Ranitidina clorhidrato 150 mg). Además de esto, refiere estar atravesando un periodo en el cual tiene mucho estrés y poco tiempo de ocio:  inicio de propio emprendimiento laboral, cese de amamantamiento y rol central de núcleo familiar como figura de soporte del hogar y de los miembros (durante la consulta, se le pregunto sobre la ayuda que tiene como soporte de la familia activamente ya que la paciente estaba omitiendolo, conto que tenia apoyo de su madre, pero no nombro a su pareja ni a los padres de este hasta que se le pregunto mas insistentemente lo cual llamo la atención).

S: ver arriba
O: TA 100/60     Peso: 54.5 kgs     Talla: 1.63 m. Examen físico libre de particularidades salvo por dolor en palpación profunda del epigastrio
E: Dispepsia
P: Incentivar dialogo con pareja, estudios complementarios para descarte de diagnosticos alternativos, se le indica que siga tomando la medicación habitual.

Las preguntas que surguieron de la consulta son:
¿Existe una relación entre los sintomas de la paciente y su ciclo vital, que podría estar sucediendo?
¿Existe alguna contraindicación para el tratamiento farmacoogico de la paciente?
¿El uso sostenido en el tiempo podría traer alguna repercucion negativa?

Primera consulta

S: Paciente refiere cansancio, caída de pelo y frió.
Tiene jornadas laborales de muchas horas.

O: TSH: 5.04 Dosaje de antic: 43.7 Tiroxina libre: 0,9 
Resto de laboratorio normal.
TA: 100-60 Peso: 61.8

E: Los sintomas se deben al hipotiroidismo subclinico o por el ritmo de vida.

P: ¿Debo en este caso dar tratamiento de reemplazo? 

¿ Y en el caso de que busque embarazo, que debo hacer?

primer consulta de control

Paciente J.M., 60 años, concurre al consultorio con su pareja para control y porque antes vivia en Italia y ahora estas viviendo en Argentina. La unica queja que trae es un dolor en el hombro por lo que le pide derivación. Tiene hta tratada con olmesartan y toma estatinas. Refiere que dejo de fumar hace 15 anos, toma alcohol moderado y refiere hacer actividad física diariamente (en bici).
Al ex. fisico presenta imc: 28, ta: 140/95.

A partir del caso:

Estará bien controlada la TA en este paciente?
Cual plan de tratamiento seria ideal en este caso?
que estudios le pedirían en a primera consulta?
Que otra indicación se podría hacer en este caso?


ps: el paciente quiere seguir con el mismo tratamiento de la hta, ya que traje varias cajas de olmesartan de Italia.

Paciente consulta por control

Una paciente de sexo femenino de 28 años de edad se presentó en consultorio para realizar control de salud general. Ella no padecía ninguna enfermedad de base ni antecedentes propios, sin embargo su abuela había padecido cáncer de ovario y mama a los 60 años. Dado este antecedente, la médica tratante le propone averiguar un poco más acerca del cáncer de su abuela y la posibilidad de realizar un test genético, pero que de todas formas era poco probable la presencia de un gen como BRCA1 o BRCA2.

A partir de este caso, surgieron las siguientes dudas:

• ¿Cuál es la edad de presentación promedio de cáncer de mama y ovario en pacientes con mutaciones en BRCA1 o BRCA2?
• Ante un test genético positivo ¿Qué controles se deben realizar y a qué edad debería comenzar a realizarlos esta paciente?

Hola a todos, muy bueno el caso que contaron de la infiltración con dextrosa y los comentarios!!!. Alguien más fue a algún consultorio?. Recuerden que mañana nos juntamos a las 12 hs en el servicio de medicina familiar. Saludos Dolores